【京都大学病院】濃度1000倍の「セレン」、調剤ミスで女性患者死亡=病院側、薬の管理に不備

2017年9月、京都大学病院で調剤された薬を使った60代の女性患者が死亡。女性患者が病院で調剤された薬を自宅で使ったところ、背中に痛みを訴え、翌日、死亡。調査委員会によると医師が処方した1000倍の濃度の「セレン」が調剤されており、死因は過剰摂取による急性中毒だという。病院では薬に関する管理に不備があり、詳しい経緯は解明できなかったという。

Photo:京大病院 [NHK] 2018年03月26日

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京大病院 濃度1000倍の調剤ミス 女性患者が死亡
出典:NHK 2018年03月26日

(前略)去年9月、京都大学医学部附属病院を受診した60代の女性患者が病院で調剤された薬を自宅で使ったところ、背中に痛みを訴え、翌日、死亡しました。

この問題を受けて、京都大学は調査委員会を設けて詳しいいきさつを調べ、26日に報告書を公表しました。それによりますと、患者は「セレン」と呼ばれる元素が欠乏する病気で、この元素を過剰にとったことによる急性の中毒で死亡したということです。

さらに、患者が使った薬は病院の2人の薬剤師が調剤していましたが、保管されていた薬を分析した結果、医師が処方した濃度の1000倍のセレンが含まれていたということです。

[抜粋]

調剤ミスで患者死亡と断定京大病院、薬成分千倍に
出典:日経新聞 2018年03月26日

(前略)病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。 [以上抜粋]




コメント元: 【社会】調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ㌘表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備

44: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:37:14.92
京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス 検証結果公表

>調剤した薬剤師2人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。
>このうち1人はセレン試薬瓶を約1カ月後に廃棄。
>「試薬が古いと考えた」と説明したという。

>薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180326-00000027-kyt-soci

これ悪質だよな
瓶の残量調べられたら、ミスしたのばばれるから調査前に廃棄したんだろ
あまりに悪質

101: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 00:31:42.30
>>44
警察介入したほうがよさそう
ミスってレベルじゃない

2: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:43:16.34
担当した薬剤師は殺人だろこれ

25: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 21:06:29.67
>>2
重過失致死だね

3: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:43:52.83
最近、京大のミスがニュースになることが多いな。

7: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:50:57.32
患者が異常を指摘してるのに人体への影響はないだろうってなんなん
いい加減すぎるわ

10: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:52:35.54
マニュアルがmgで書いてるのは不備じゃねえと思うわ。
不備があるのは脳みその方

13: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:54:30.37
これ、警察は過失致死で逮捕しないの?

14: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:54:30.96
後の裁判に不利になる様な言葉を控えてるようにしか聞こえん

19: 名無しさん@1周年 2018/03/26(月) 20:59:58.03
この患者も京大病院を信じて通院していたはず
俺も東大病院に行ったことがあるが、結構いい加減だった
最先端治療をすることもなく、先生もごく普通の処置しかしない
医療ミスは結局うやむやになるだけだからね
この記事の内容だと薬剤師に疑いの目を向けているが
こういうことこそきちんと新聞は真相究明すべき

106: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 01:50:35.39
病院は投薬の毎に分量をパソコンに入力し、異常量だとエラー出る仕組みにしろよ

109: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 01:54:32.89
正しい濃度の千倍なら業務上の知識があればおかしいと気づきそうなもんじゃないのか
別の患者に指摘されてもシカトして○しちまうなんて考えられんわ

110: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 01:55:32.53
単位も分からない低能でも薬剤師になれるのかw

111: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 02:00:40.65
1000倍の濃度にしといて、mgとg間違えたミスだってどうみても明白なのに、それすら認めないってどういう頭してんだ?こいつら

112: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 02:14:56.21
門前薬局とか院内薬局は結局責任が自分に降りかかってこないから流れ作業
スーパーとかドラックストア内の処方箋薬局の連中は必死だよ

115: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 02:48:10.03
京大にもこんなレベルのアホがいるんだな

116: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 03:25:40.80
>>115
「京大病院」は単に国立大学法人京都大学が運営してる病院ってだけで、職員が京都大学出てることは保証されないからな。

118: 名無しさん@1周年 2018/03/27(火) 06:47:47.94
不備って?
ただ担当したやつがバカなだけだろ

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